parallax background

بررسی جنبه های سایکوپاتولوژیک بوی بد دهان

بوی دهان در مردان و زنان
آیا مردان و زنان به یک نسبت نگران بوی دهان هستند؟
آبان ۱۷, ۱۳۹۶
Psychopathologic Aspects of halitosis
Psychopathologic Aspects of Genuine Halitosis
آذر ۱, ۱۳۹۶

جنبه های سایکوپاتولوژیک بیماران مبتلا به بوی بد دهان کلاس I (بوی بددهان واقعی)

جنبه های سایکوپاتولوژیک بیماران مبتلا به بوی بد دهان موضوعی است که در مقالات فارسی به آن کمتر پرداخته شده است.

در چهارمین کنگره بین المللی روان تنی این مقاله به عنوان پوستر برتر شناخته شد که در اینجا می توانید

متن کامل آن را مطالعه و دانلود کنید.

 

بررسی جنبه های سایکوپاتولوژیک بیماران مبتلا به بوی بد دهان کلاس I (بوی بد دهان واقعی)

دکتر علیرضا طالبیان

دندانپزشک

دکتر رقیه ایران پور

دندانپزشک

 محمود نصیری

گروه روان پرستاری، دانشکده پرستاری دانشگاه علوم پزشکی اصفهان

دکتر مهدی تذهیبی

گروه اپیدمیولوژی وآمار حیاتی ، دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی اصفهان

منصوره طالبیان

کارشناس ارشد مشاوره

 

چکیده

هدف

بررسی ارتباط یبن میزان واقعی بوی بد دهان و پروفایل سایکوپاتولوژیک بیماران مبتلا به بوی دهان کلاس I ( بوی بد دهان واقعی )

روش پژوهش

تعداد ۸۶ پرونده مربوط به بیمارانی که در یک بازه زمانی سه ساله به یک کلینیک درمانی بوی بد دهان

در اصفهان مراجعه کردند، مورد بررسی قرار گرفت. بوی بد دهان توسط یک دندانپزشک به روش ارگانولپتیک

در مقیاسی شش گانه از صفر تا پنج ارزیابی ­شد. جهت تعیین نوع بوی بد دهان برای هر بیمار، دندانپزشک

معاینه دهان و دندانها و “آزمون تمیز کردن دهان و دهان شویه کردن” را انجام داد و که۷۱ نفر  ( ۶/۸۲ % )

از بیماران به بوی بد دهان فیزیولوژیک و ۱۵نفر  (۴/۱۷%) به بوی بد دهان پاتولوژیک دهانی مبتلا بودند که

چون این دو نوع بوی دهان زیر گروههای بوی دهان واقعی هستند بنابراین، تمام بیماران مبتلا به بوی بد دهان واقعی بودند.

یافته ها

فراوانی مشکلات روانی مورد بررسی به ترتیب عبارت بودند از: سوالات اضافی> روان پریشی> مشکلات جسمانی>

وسواس و اجبار >اضطراب> افسردگی> پرخاشگری> حساسیت در روابط با دیگران> افکار پارانوئیدی> ترس مرضی.

همچنین بر اساس نقطه برش GSI  ،۵۴ نفر سالم (۸/۶۲%)، و ۳۲ نفر باقیمانده(۲/۳۷%) به درجاتی به مشکلات روانی مبتلا بودند.

نتیجه گیری

میزان شیوع مشکلات روانی در مراجعین به مرکز درمانی بوی بد دهان، نسبتا بالا است و با استفاده از پرسشنامه

SCL-90Rمی توان شدت و ابعاد بیماری های روانی در این نوع مراجعین را به خوبی ارزیابی کرد. اما روشن نیست

که آیا بوی بد دهان منجر به این مشکلات روانشناختی شده و یا مشکلات روان شناختی زیر بنای بوی بد دهان بوده

که در تحقیقات بعدی باید بررسی شود .

جنبه های سایکوپاتولوژیک بیماران مبتلا به بوی بد دهان

مقدمه

بوی بد دهان[۱] یکی از شایع ترین مشکلات بهداشتی دهان است که عمدتا به دلیل تجزیه باکتریال سوبسترای حاصل

از ترکیبات غذائی موجود در دهان ایجاد می شود (تانزتیچ ۱۹۷۱). مواردی از بوی دهان نیز ممکن است به دلیل

مشکلات دهان و دندان نظیر بیماری پریودونتال، عفونت های تنفسی، عفونت های سینوسی، سرطان ها مخصوصا

سرطان دهان، عفونت های حلق، بیماری های متابولیسمی، مشکلات کبدی، نارسائی های کلیه و بیماری های سیستمیک

ایجاد شوند (تانگرمان ۲۰۰۲).

اندازه گیری بوی دهان 

در سالهای اخیر اندازه گیری بوی بد دهان با دستگاه هایی امکان پذیر شده است .این دستگاه­ها عمدتا گاز های فرار

گوگرد دار [۲]  (vsc) را اندازه­ گیری می کنند .در مواردی ممکن است این دستگاه ها بوی بد دهان را بسیار جزیی نشان

دهند و این در حالی است که بوی واضحی به مشام می رسد که این موارد به دلیل وجود سایر گازهای بد بو مانند

ترکیبات آمینی و اسیدهای چرب با زنجیره کوتاه ایجاد می گردند. نظر به اینکه هنوز دستگاهی جهت اندازه گیری

تمام ترکیبات بد بوی محیط دهان ابداع و ساخته نشده، استاندارد طلایی برای اندازه گیری بوی دهان استفاده از

قدرت بویایی انسان است (روزنبرگ۱۹۹۷) که آن را روش ارگانولپتیک [۳] می نامند . بیماران مبتلا به بوی بد دهان

دو دسته اند. دسته اول افرادی هستند که یا بوی بدی از دهان آنها به مشام نمی رسد و یا اینکه میزان بوی بد، کم است

اما خودشان به شدت از این مشکل شاکی هستند. دسته دوم افرادی هستند که از دهان آنها بویی به مشام اطرافیان

می رسد و اندازه گیریهای علمی وجود آن را تایید می کند. پیشنهاد شده است که بوی بد دهان، سندرمی سایکوسوماتیک

است که در برخی بیماران مشکلات روانی به اثبات رسیده است. اولین موردی که بیمار مبتلا به بوی دهان با مشکلات

روانی گزارش شد در سال ۱۹۷۱ توسط پرایس و فیلیپس[۴] (پرایس و فیلیپس۱۹۷۱)بود که آن  را ORS[۵] نامیدند .

در سالهای بعد نیز مواردی با نام بوی بد دهان توهمی[۶] گزارش شد (دیویدسون، موخرجی ۱۹۸۲ و آیووو، آکپاتا ۱۹۸۹) .

هدف پژوهش

با توجه به فقدان مطالعات مستند در ایران این پژوهش با هدف بررسی ارتباط یبن میزان واقعی بوی بد دهان و پروفایل

سایکوپاتولوژیک بیماران مبتلا به بوی دهان کلاس I ( بوی بد دهلان واقعی[۷] ) انجام شد .

جنبه های سایکوپاتولوژیک بیماران مبتلا به بوی بد دهان

 روش پژوهش

نمونه و جامعه آماری

این پژوهش مقطعی با استفاده از بررسی  اطلاعات پرونده های ثبت شده در یک مطب دندانپزشکی که به درمان

بوی بد دهان نیز می پردازد انجام گرفت . تعداد ۸۶ پرونده که در یک بازه زمانی سه ساله از مرداد ۱۳۸۸ لغایت

تیر ماه ۱۳۹۱ به ثبت رسیده است مورد بررسی قرار گرفت. به دلیل ماهیت گذشته نگر بودن این پژوهش و

فاش نشدن اطلاعات محرمانه بیماران دریافت فرم رضایت نامه از آنها ضروری فرض نشد .

نحوه پذیرش و آزمونهای تشخیصی برای تمام بیماران یکسان بود. برای هر بیمار وعده ملاقاتی در ساعات  ۹-۸ صبح

تنظیم گردید و از وی خواسته شد که ۷۲ ساعت قبل از حضور در مطب از الکل، غذاهای بودار مانند غذاهای پر ادویه

و غذاهای دارای سیر و پیاز خام اجتناب کند . همچنین وعده ملاقات طوری تنظیم شد که در دو هفته قبل از آن

آنتی بیوتیک مصرف نکرده باشد. اگر بیمار دارای پروتز متحرک بود از وی خواسته شد، شب قبل از ملاقات آن

را از دهان در بیاورد. همچنین از وی خواسته شد علاوه بر ناشتا بودن، در روز ملاقات از هر اقدامی که باعث کم کردن

بوی دهان شود مانند مسواک ،نخ دندان ،آدامس و دهان شویه پرهیز کنند. به علاوه از سیگار و هر گونه ترکیبات

خوشبو کننده شخصی مانند عطر و ادکلن و کرم های بعد از اصلاح صورت پرهیز نمایند .

جدول ۱- نقطه برش های ابعاد ده گانه پرسشنامه SCL-90-R

نقطه برش

سالم

مرزی         

بیمار

به شدت بیمار  

مشکلات جسمانی

۳-۰

۱۱-۴

۳۰-۱۲

۴۸-۳۱

وسواس و اجبار

۷-۰

۱۱-۸

۲۶-۱۲

۴۰-۲۷

حساسیت در روابط با دیگران

۶-۰

۱۵-۷

۲۶-۱۶

۳۶-۲۷

افسردگی

۶-۰

۱۵-۷

۳۴-۱۶

۵۲-۳۵

اضطراب

۴-۰

۱۰-۵

۲۵-۱۱

۴۰-۲۶

پرخاشگری

۲-۰

۷-۳

۱۶-۸

۲۴-۱۷

ترس مرضی

۴-۰

۱۲-۵

۲۰-۱۳

۲۸-۲۱

افکار پارانوئیدی

۷-۰

۱۳-۸۱۹-۱۴۲۴-۲۰

روان پریشی

۳-۰

۶-۴۲۳-۷۴۰-۲۴

سوالات اضافی

۲-۰

۶-۳۱۷-۷۲۸-۱۸

جنبه های سایکوپاتولوژیک بیماران مبتلا به بوی بد دهان

ابزار پژوهش

ارزیابی های جسمانی

در این روش بوی بد دهان توسط یک دندانپزشک به روش ارگانولپتیک در مقیاسی شش گانه از صفر تا پنج ارزیابی ­شد.

جهت تعیین نوع بوی بد دهان برای هر بیمار، یک دندانپزشک معاینه دهان و دندانها و “آزمون تمیز کردن و

دهانشویه کردن دهان” (طالبیان ع، تذهیبی م، سمیاری ح، ایران پور ر، طالبیان ه، و همکاران ۲۰۰۸) را انجام داد و

براساس طبقه بندی رایج (میازاکی ۱۹۹۹و یااگاکی و کویل ۲۰۰۰) نوع بوی بد دهان تعیین شد . ۷۱ نفر ( ۶/۸۲ در صد )

از بیماران به بوی بد دهان فیزیولوژیک و ۱۵ نفر (۴/۱۷درصد)  به بوی بد دهان پاتولوژیک دهانی مبتلا بودند

که چون این دو نوع بوی دهان زیر گروههای بوی دهان واقعی هستند بنابراین، تمام بیماران به بوی بد دهان واقعی

مبتلا بودند .

جنبه های سایکوپاتولوژیک بیماران مبتلا به بوی بد دهان 

ارزیابی های سایکولوژیک

هر بیمار پرسشنامه «فهرست تجدید نظر شده ی علائم روانی» SCL-90R(دروگاتیس ۱۹۷۷) را

تکمیل کرد که یکی از رایج­ترین  پرسشنامه ها برای ارزشیابی علائم روانی است. این پرسشنامه شامل ۹۰ سوال

است که پاسخ به سوالات، در یک مقیاس پنج درجه ای از “هیچ” تا “به شدت” صورت می گیرد. این پرسشنامه

۹ بعد مختلف  را  بررسی  می کند  که  عبارتند  از   : مشکلات جسمانی ، وسواس و اجبار، حساسیت در روابط با دیگران،

افسردگی ، پرخاشگری ، ترس مرضی ،افکار پارانوئیدی و روان پریشی. سوالات اضافی از نظر بالینی اهمیت دارند

ولی در هیچ یک از ابعاد نه گانه دسته بندی نمی شوند ولی به شاخص های کلی مانندGSI کمک می کنند. در هر بعد

افراد بر اساس نقطه برش مربوط (خدایاری فرد م. پرند ا ۱۳۹۰)، به چهار گروه سالم ، مرزی، بیمار، و به شدت بیمار

دسته بندی می شوند که در جدول ۱ ارائه شده است.

شاخص های کلی سه گانه عبارتند از: شاخص کلی اختلال (GSI) که نشان دهنده میزان و عمق ابتلا به تمام ابعاد روانی

مورد سنجش است، مجموع نشانه­های مثبت (PST) که نشان دهنده تعداد پاسخ های مثبت (غیر صفر)به تمام سوالات

است، و  شاخص نشانه­ های مثبت PSDI) ) که نشان دهنده شدت علائم است. ترجمه فارسی پرسشنامه SCL-90R

در مطالعات متعددی در جوامع آماری مختلف در ایران اعتبار سنجی شد. در پژوهش باقری و همکاران اعتبار ۹۷%،

حساسیت ۹۴% ، اختصاصی بودن ۹۸% و پایائی ۹۶% را برای این پرسشنامه گزارش کردند (باقری یزدی س، بولهاری ج،

شاه محمدی د ۱۹۹۲).

داده های مورد نظر به نرم افزار SPSS نسخه ۱۸ هیجده وارد گردید و پس از محاسبه میانگین نمرات هر بعد برای تمام

بیماران، درصد فراوانی هریک از ابعاد روانی بر اساس نقطه برش تعریف شده در جدول ۱ تعیین شد(جدول۲).

جنبه های سایکوپاتولوژیک بیماران مبتلا به بوی بد دهان

 

جدول۲- فراوانی و درصد بیماران مراجعه کننده

به شدت بیمار

بیمار

مرزی

سالم

ابعادروانی

تعداد

(درصد)

تعداد

(درصد)

تعداد

(درصد)

تعداد

(درصد)

۲ 

(۲.۳%)

۲۳ 

(۲۶.۷%)

۳۴ 

(۳۹.۶%)

۲۷

(۳۱.۴%)

مشکلات جسمانی

۳

   (۳.۵%)

۱۹ 

(۲۲.۱%)

۱۱ 

(۱۲.۹%)

۵۲

  (۶۰.۵%)

وسواس و اجبار

۳ 

  (۳.۵%)

۹ 

(۱۰.۵%)

۲۲

  (۲۵.۵%)

۵۲

(۶۰.۵%)

حساسیت در روابط با دیگران

۷

(۸.۱%)

۱۲ 

(۱۴.۰%)

۲۶ 

(۳۰.۲%)

۴۱

(۴۶.۷%)

افسردگی

۵ 

(۵.۸%)

۱۵ 

(۱۷.۴%)

۲۱

  (۲۴.۵%)

۴۵ 

(۵۲.۳%)

اضطراب

۲ 

(۲.۳%)

۱۲ 

(۱۴.۰%)

۳۵ 

(۴۰.۷%)

۳۷

(۴۳.۰%)

پرخاشگری

۰

۴ 

   (۴.۷%)

۱۵ 

(۱۷.۴%)

۶۷

(۷۷.۹%)

ترس مرضی

۰

۷ 

(۸.۱%)

۲۴

(۲۷.۹%)

۵۵ 

(۶۴.۰%)

افکار پارانوئیدی

۴  

  (۴.۷%)

۲۲ 

(۲۵.۵%)

۱۲ 

(۱۴.۰%)

۴۸ 

(۵۵.۸%)

روان پریشی

۳ 

  (۳.۵%)

۲۷ 

(۳۱.۴%)

۳۳ 

(۳۸.۴%)

۲۳

(۲۶.۷%)

سوالات اضافی

  جنبه های سایکوپاتولوژیک بیماران مبتلا به بوی بد دهان   

 یافته ­ها

۴۴  نفر (۵۱.۲%)از بیماران مرد با میانگین سنی (انحراف معیار ±میانگین)۱۱.۶ ± ۳۲.۴ سال و ۴۲نفر (۴۸.۸%)

زن با میانگین سنی (انحراف معیار ± میانگین)۹.۷ ± ۳۰.۳سال بود .  کمترین و  بیشترین مقدار GSI به ترتیب

۵۳/۰ و ۵۲/۲ با میانگین و انحراف معیار ۶۸/۰±۷۵/۰بود. نقطه برش در مطالعه ای ۷/۰ گزارش شده است

(شیر محمدی م، اربابی م، تقی زاده ز، حقانی ه ۲۰۰۹) که بر این اساس ۵۴ نفر سالم (۸/۶۲%) (GSI<7)، و ۳۲ نفر

باقیمانده (۲/۳۷%) به درجاتی به مشکلات روانی مبتلا بوده ­اند. (GSI>7) اگر مجموع درصدهای  افراد بیمار و

به شدت بیمار را در هر بعد روانی به عنوان افراد مبتلا در آن بعد محسوب کنیم و درصد افراد سالم و مرزی

به عنوان غیر بیمار تلقی شود، درصد فراوانی و میزان شیوع هر بعد را نسبت به ابعاد دیگر می توان طبق

جدول ۳ مقایسه کرد.

جنبه های سایکوپاتولوژیک بیماران مبتلا به بوی بد دهان 

یافته های جدول ۳

به این ترتیب سوالات اضافی، روان پریشی و مشکلات جسمانی در رتبه های اول تا سوم

و افکار پارانوئیدی و ترس مرضی در رتبه های نهم و دهم قرار می گیرند و سایر ابعاد در بین آنها واقع هستند.

یافته ها نشان داده اند که در این گروه ۲/۳۰ درصد واحد های مورد پژوهش نمره بالایی در روان پریشی بدست

آورده اند که کسانی که در این مورد نمره بالایی بدست  آوردند گوشه گیری اجتماعی و انزوا طلبی دارند و در

این گروه نیز ازآنجا که بوی بد دهان بیشتر یک پدیده اجتماعی است و افراد مبتلا نگران احساس دیگران

نسبت به خود هستند لذا از جامعه فاصله می گیرند لذا یا این گروه به دلیل وجود روان پریشی از جامعه گریزان

هستند و احساس بوی بد دهان  یک مشکل روان شناختی است و یا بوی بد دهان منجر به گوشه گیری می گردد .

۲۹ درصد امتیاز بالا از مشکل جسمانی بدست آوردند  که مؤید تائید بوی بد دهان است و ۶/۲۵ درصد افراد امتیاز

بالایی در وسواس و اجبار بدست آوردند که وجود فکر وسواسی پس از درمان بوی بد دهان باعث می شود به طرز

غیر واقعی احساس کنند هنوز بوی بد دهان وجود دارد و خود را درمان یافته نپندارند .

یافته ها نشان می دهد که ۲/۲۳ درصد واحد های مورد پژوهش اضطراب دارند که با توجه به اثرات اجتماعی

بوی بد دهان، اضطراب از این که بوی بد دهان منجر به طرد شدگی فرد بشود، برای فرد اضطراب ایجاد می کند

و افسردگی ،پرخاشگری ،حساسیت در روابط با دیگران و افکار پارانوئیدی به ترتیب در رتبه بندی بعدی قرار

می گیرند که می توانند از عوارض بوی بد دهان تلقی شوند و در عین حال وجود این مشکلات روان شناختی

می توانند تشدید کننده احساس بوی بد دهان باشند.

مقایسه با نتایج دیگران

نظر به اینکه پژوهشگران نتوانستند در پژوهش های موجود در زمینه جنبه های سایکوسوماتیک بوی بد دهان

در منابع انگلیسی و فارسی پژوهش مشابهی بیابند، لذا نمی توان نتایج این پژوهش را با سایرین مقایسه کرد.

 

جنبه های سایکوپاتولوژیک بیماران مبتلا به بوی بد دهان

 

جدول ۳.  درصد فراوانی ابعاد ده گانه پرسشنامه SCL-90R

    مشکلات روانی

درصد مبتلایان 

به مشکلات روانی

۱- سوالات اضافی

(۳۵.۹%)

۲- روان پریشی

(۳۰.۲%)

۳- مشکلات جسمانی

(۲۹.۰%)

۴- وسواس و اجبار

(۲۵.۶%)

۵- اضطراب

(۲۳.۲%)

۶- افسردگی

(۲۲.۱%)

۷- پرخاشگری

(۱۶.۳%)

۸- حساسیت در روابط با دیگران

(۱۳.۸%)

۹- افکار پارانوئیدی

(۸.۱%  )

۱۰- ترس مرضی

(۴.۷%  )

در پایان این نکته لازم به ذکر است که بین سن، جنس و وضعیت تاهل با ابعاد روانی مورد مطالعه رابطه معناداری مشاهده نشد.

جنبه های سایکوپاتولوژیک بیماران مبتلا به بوی بد دهان 

نتیجه گیری

میزان شیوع مشکلات روانی در مراجعین به مرکز درمانی بوی بد دهان، نسبتا بالا است و با استفاده از

پرسشنامه SCL-90Rمی توان شدت و ابعاد بیماری های روانی در این نوع مراجعین را به خوبی ارزیابی کرد.

اما روشن نیست که آیا بوی بد دهان باعث ایجاد این مشکلات روانشناختی شده و یا مشکلات روان شناختی

زیر بنای بوی بد دهان بوده که در تحقیقات بعدی باید بررسی شود.

جنبه های سایکوپاتولوژیک بیماران مبتلا به بوی بد دهان 

منابع

خدایاری فرد م. پرند ا (۱۳۹۰).ارزیابی و آزمون گری روانشناختی. انتشارات دانشگاه تهران، صفحه ۱۹۹.

Bagheriyazdi SA, Bolhari J, Shah Mohammadi D(1992).  Epidemiology of mental disorders in subrural areas of Meybod in Yazd state. Iranian Journal of Psychiatry and Clinical Psychology; 1: 32-42.

Davidson M, Mukherjee S(1982). Progression of olfactory reference syndrome to mania: a cxase report Am J Psychiatry  ۱۳۹:۱۶۲۳-۱۶۲۴

Derogatis LR(1977) SCL-90-R: Administration, Scoring and Procedures. Manual for the Revised Version of the Psychopathology Rating Scale Series. Baltimore, Johns Hopkins University School of Medicine,.

Iwo CO, Akpata O(1989). Delusional halitosis. Review of the literature and analysis of 32 cases. Br Dent J  ۱۶۷:۲۹۴-۲۹۶.

Miyazaki H et al (۱۹۹۹) Tentative classification for halitosis patients and its treatment needs Niigata Dent. J. ۲۹ ۱۱–۵.

Pryse-PhillipsW(1971). An olfactory reference syndrome. Acta Psychiatrica Scandinavica .47:484±۵۰۹.

Rosenberg Mel(1997). Bad brath research perspective 2nded Ramat Publishing: p2

Shirmohammadi M, Arbabi M, Taghizadeh Z,Haghanni H(2009). Premenstrual Syndrome and Psychiatric Co-morbidities. Iranian Journal ofPsychiatry; 4: 62-66.

Talebian A, Tazhibi M, Semyari H, Iranpoor R, Talebian H, Oreizy S M and Khansari M (2008). Clinical evaluation of 222 Iranian patients with halitosis J. Breath Res. ۲ ۰۱۷۰۱۵

Tongerman A (2002) . Halitisis in medicine : a review.Int Den J  ۵۲ (suppl  ۳) : ۲۰۱ – ۲۰۶ .

Tonzetich J (1971) Direct gas chromatographic analysis of sulphur compounds in mouth air in man Arch. Oral.Biol. 16 587–۹۷

Yaegaki K and Coil J M (2000) Examination, classification, and treatment of halitosis; clinical perspectives J. Can. Dent.Assoc. ۶۶ ۲۵۷–۶۱.

به ما بپیوندید

به کانال ما در شبکه های اجتماعی تلگرام، سروش، و گپ بپیوندید.

mesvak@

messvak@

mesvak@

جنبه های سایکوپاتولوژیک بیماران مبتلا به بوی بد دهان 

منتظر نظرات شما هستیم

اگر شما برای بار اول است که به این وب سایت سر میزنید از شما دعوت میکنیم از سایر مقالات این سایت استفاده کنید.

همچنین از شما تقاضا داریم با صرف چند ثانیه نظر خود را در باره این مقاله در فرم زیر (ارسال دیدگاه) برای ما ارسال فرمایید.

ضمناً اگر مایلید از اولین کلینیک اختصاصی بوی دهان کشور با ۱۲ سال سابقه مشاوره دریافت کنید در فرم زیر

شماره تلفن خود را ارسال کنید تا با شما تماس گرفته شود.

کلینیک اختصاصی بوی دهان

 

پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *

هفت + 10 =